Межгосударственный авиационный комитет опубликовал итоги расследования по крушению Boeing в Дача-Су

Межгосударственный авиационный комитет опубликовал итоги расследования по крушению Boeing в Дача-Су. 

Напомним, 16 января 2017 года на жилые дома в селе Дача-Су близ аэропорта "Манас" упал грузовой самолет Boeing-747-400, в результате погибли 39 человек.

Как сообщается в документе Межгосударственного авиационного комитета, причиной катастрофы самолета "Boeing 747-412 FTC-MCL" явилось отсутствие контроля со стороны экипажа за положением самолета относительно глиссады при выполнении автоматического захода на посадку ночью в метеоусловиях, соответствующих CAT II ИКАО.

"Как следствие, непринятие своевременных мер по уходу на второй круг при значительных отклонениях от установленной схемы захода привело к столкновению с землей в управляемом полете (CFIT) на удалении примерно 930 метров за выходным торцом активной ВПП", - говорится в отчете МАК.

Также способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:

– недостаточная предварительная подготовка экипажа к полету на аэродром "Манас" в части изучения схем подхода и неоптимальные решения экипажа ВС при выборе параметров снижения самолета, что привело к прибытию на установленную схему захода на посадку со значительным превышением высоты полета;

– непринятие экипажем эффективных мер по снижению самолета и выходу на установленную схему захода при осведомленности (понимании) экипажа о фактическом положении самолета выше установленной схемы; 

– отсутствие в технологии работы диспетчера старта требований о контроле значительных отклонений воздушного судна от установленных схем при наличии технической возможности такого контроля; 

– повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа из-за сложных условий захода (ночь, условия CAT II, продолжительное рабочее время) и неспособности в течение длительного времени устранить отклонения по высоте полета. Дополнительно уровень стресса мог увеличиться из-за эмоционального обсуждения членами экипажа (в первую очередь КВС) указаний и действий специалистов службы УВД. При этом указания и действия специалистов службы УВД соответствовали установленным технологиям и схемам; 

– отсутствие контроля со стороны экипажа за пролетом характерных навигационных точек (точка входа в глиссаду, дальний и ближний маркерные радиомаяки); 

– невыполнение экипажем стандартной операционной процедуры по контролю высоты при пролете точки FAF/FAP, предусмотренной FCOM и РПП авиакомпании. 

 При этом в сборнике аэронавигационной информации Jeppesen, который использовал экипаж, на схеме захода на посадку на ВПП 26 обозначение точки FAP/FAF отсутствует,  «захват» бортовыми системами самолета «ложного» лепестка глиссадного радиомаяка с углом наклона 9 градусов; 

– конструктивные особенности самолета типа Boeing 747-400 в части продолжения предпосадочного снижения ВС в автоматическом режиме с постоянным углом наклона траектории 3 градуса (INERTIAL PATH) с сохранением зеленой сигнализации о готовности к автоматической посадке (без учета фактического положения самолета относительно ВПП) при распознавании системами самолета отсутствия сигнала глиссадного радиомаяка (после его «захвата»). При этом экипажу самолета выдавались предусмотренные сигнализации, включая звуковую и визуальную янтарного цвета (типа CAUTION); 

– отсутствие красной (аварийной, типа WARNING)) сигнализации экипажу при захвате «ложной» глиссады и переходе на полет по инерциальной траектории, которая требует немедленного вмешательства экипажа в управление; 

– отсутствие контроля со стороны экипажа за местоположением самолета на схеме захода, в том числе по навигационному дисплею (ND) режиме MAP; 

– невыполнение экипажем требований стандартных эксплуатационных процедур (SOP) авиакомпании по выполнению ухода на второй круг при появлении в процессе автоматического захода на посадку по CAT II на истинных высотах менее 1000 ft (при отсутствии видимости наземных ориентиров или элементов светосистемы) предупреждающих сигнализаций: AUTOPILOT (переход автопилота в инерциальный режим) и GLIDESLOPE (сигнализация EGPWS о значительном отклонении от глиссады); 

– запоздалые действия экипажа по началу ухода на второй круг при отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами на высоте принятия решения (DH). Фактически действия были начаты на истинной высоте 58 ft при установленном минимуме 99 ft.